作者：陆萍，朱 杰，金敏洁，翁立立，刘美玲

作者单位：上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心

家庭医生工作室的内涵

家庭医生工作室是在公益性原则下，由社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种载体。

硬件配置

●工作室冠名

家庭医生工作室的冠名应包含所属社区卫生服务机构、主管家庭医生姓名、工作室３个要素，规范冠名为 “××街道 （镇）社区卫生服务中心 ××工作室”。通过统一标准冠名，使居民对家庭医生的名字耳熟能详，进而树立家庭医生工作室品牌。

●场所布局 

（1）场地要求：家庭医生工作室设在签约居民就诊方便的社区卫生服务中心或社区卫生服务站内，无法满足上述条件者可借助村卫生室或村居民委员会等场地，建筑面积应不少于10m²。

（2）功能分区：家庭医生工作室由诊疗区、资料区、谈心区等组成。诊疗区是家庭医生开展常见病、多发病、诊断明确慢性病治疗的场所；资料区是家庭医生团队开展慢性病随访管理、预约、转诊等服务后存放签约居民档案、资料的场所；谈心区是家庭医生团队提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导等服务的场所。

●设备设施配置

家庭医生工作室的硬件配置不仅包括日常办公所需的基本办公设备和日常基本医疗服务所需的基本医疗设备，还包括根据各单位实际情况和开展业务需求选择性配置的扩展设备 （见表１）。

表1 家庭医生工作室设备设施配置

Table 1  Equipment and facility layout of familyphysicians′ studio

人员配置

●人员组成

每个家庭医生工作室至少配置 １名家庭医生和 １名家庭医生助理，还可以根据服务范围、签约居民数等配置其他人员，如公共卫生医生、乡村医生、非医学类助理、社会工作者、志愿者等。

●人员资质

建立工作室的家庭医生必须具有中级及以上全科或中医全科资质，有５年以上社区卫生服务中心全科医生工作经验，逐步取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师及康复师等岗位资格证书，具有良好医德，有能力整合、利用社会资源，与社区居民建立了长期、稳定的服务关系。家庭医生助理则由有医学背景的乡村医生、公共卫生医生、护士担任。

家庭医生的工作职责

（1）团队管理：制定团队年度工作计划，完成工作总结；有序统筹、安排团队工作，按要求完成工作任务；按要求完成团队相关报表、信息、数据、总结等的上报，确保真实无误；对团队工作完成情况进行评价、分析，对评估考核中存在的问题进行整改，及时调整服务团队内部工作程序；做好各类资料的书面和电子化记录，并按规定存档等。

（2）签约居民的全程健康管理：开展各种途径的家庭医生签约工作；开展签约居民健康评估工作；为签约居民制订健康管理方案；为签约居民开展持续性健康管理；不定期开展家庭医生制服务宣传，提高辖区内居民的知晓率；完成年度家庭医生制服务的各项考核指标；配合完成家庭医生制服务项目化工作的实施、协调、持续性管理。

（3）以家庭医生工作室为平台完成辖区内基本医疗服务：熟练使用家庭医生工作平台，实行首诊负责制，对签约居民开展预约门诊和引导就诊；对确有需求并符合指征的社区居民优先建立家庭病床；利用医联预约平台、瑞北 －马陆转诊绿色通道、视频会诊等途径为居民提供便捷的转诊、会诊服务；门诊发现未纳入管理的糖尿病、高血压患者，完成高血压、糖尿病管理对象的管理工作；门诊时完成各类登记报告工作，对门诊患者开展适宜健康教育咨询和宣传、发放各类健康教育处方；开展中医药基本医疗服务，使各项指标达到要求。

（4）承担辖区内基本公共卫生服务：掌握辖区内居民的基本情况，完善居民健康档案并注意动态更新；按要求开展门诊慢性病随访工作，熟练使用社区卫生管理系统 （CHSS）；对辖区内高血压、糖尿病、肿瘤、精神障碍、肢体障碍等重点人群、特殊人群进行规范管理，做好服务台账记录和CHSS录入；完成健康教育讲座和培训，积极宣传卫生知识。 

（5）完成团队服务全面预算及绩效分配：根据中心绩效分配指导意见，制订团队成员绩效分配细化方案；协调、落实、协助部门或人员的绩效分配；提出合理的家庭医生制团队绩效分配修改意见。

   在家庭医生管理下，协助完成团队基本医疗和签约工作；协助家庭医生完成签约居民的健康管理工作；为社区居民提供免费测量血压、健康教育宣传、送医送药、重点人群健康服务；通过CHSS检索门诊未随访的高血压、糖尿病患者，在规定时限内完成社区随访并将资料录入系统；与家庭医生分工合作，按时完成辖区内精神障碍、肿瘤、肢体障碍等重点人群、特殊人群的随访工作；在社区服务中积极发现高血压、糖尿病患者，通知家庭医生纳入管理；协助家庭医生完成各类统计报表和书面记录、装订存档；熟悉辖区情况，积极掌握居民动态，完善居民健康档案并注意动态更新。